接種券を発行したい・紛失した（医療従事者等の方・高齢者施設等の従事者の方）（4回目接種）
更新日：2022年7月25日
このページでは、4回目用接種券の発行についてご案内しています。（医療従事者等の方・高齢者施設等の従事者の方）
4回目用接種券の発行をご希望の方は、以下をご確認ください。
各項目をクリックすると、本ページ内の該当する箇所に移動します。
（医療従事者等の方・高齢者施設等の従事者の方）4回目用接種券発行申請書の提出が必要な場合があります
以下に該当する方は、発行申請が必要です
- 国のワクチン接種記録システムで、3回目の接種記録が確認できない方
注記：原則として、市コールセンターへの電話にて接種券発行を受け付けますが、上記に該当する方は、接種券発行申請書の提出が必要になります。
申請方法（郵送または窓口申請）
医療従事者等の方と高齢者施設等の従事者の方共通
郵送申請
必要書類
- 4回目接種（追加接種）用接種券発行申請書（医療従事者等の方・高齢者施設等の従事者の方用）(PDF:251KB)
- 3回目が接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書、ワクチンパスポート、前住所の自治体で発行された4回目用接種券など）の写し
注記：海外等で接種を受けて、電子版接種証明書のみお持ちの方で、郵送で申請される場合は、上記の申請書内の「3回目接種状況」欄に必ずご記入ください。
提出先
- 〒184-8504 東京都小金井市本町6丁目6番3号（小金井市新型コロナウイルス感染症対策担当宛、4回目用接種券発行申請書在中）
窓口申請
必要書類
- 4回目接種（追加接種）用接種券発行申請書（医療従事者等の方・高齢者施設等の従事者の方用）(PDF:251KB)
- 申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）をご持参ください。
- 3回目が接種済であることを証明するもの（接種済証、接種記録書、ワクチンパスポート、前住所の自治体で発行された4回目用接種券など）
注記：海外等で接種を受けて、電子版接種証明書のみお持ちの方で、窓口へ申請される場合は、スマートフォン等の画面をご提示ください。
提出先（窓口）
住所：小金井市前原町3丁目33番27号（前原暫定集会施設1階A会議室）
開設時間：土曜・日曜・祝日を除く午前9時から午後5時まで
DV等の事情により接種券が届かない方
市コールセンターへご相談ください
電話：042-316-7666
受付時間：午前9時から午後5時（土曜・日曜・祝日含む）
接種券を紛失、滅失、破損、接種に使わず予診のみで使用した方
接種券の再発行が必要です
対象の方は、市コールセンターにお問合せください。
再発行のご案内をします。
市コールセンター 電話：042-316-7666
受付時間：午前9時から午後5時（土曜・日曜・祝日含む）
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お問合わせ
健康課（新型コロナウイルス感染症対策小金井市コールセンター）
電話（フリーダイヤル）：0120-663-302
FAX：042-316-7667（聴覚障がいのある方など）
