子どもの定期予防接種は小金井市以外の医療機関で接種できますか。

　近隣13市（立川・昭島・小平・東村山・国分寺・国立・狛江・東大和・清瀬・武蔵村山・府中・三鷹・武蔵野市）の契約医療機関であれば、小金井市の予診票を使用して接種できます。

注記：BCGは府中市、三鷹市、武蔵野市の契約医療機関でのみ接種できます。

「接種前」と「接種後」に手続きが必要です。

　里帰り出産や入院等のやむを得ない理由により、上記以外の医療機関で接種を希望する場合は、「医療機関の院長」もしくは「医療機関の所在地の市町村長」宛ての定期予防接種実施依頼書（依頼書）が必要となり、ご郵送または窓口で申請をしていただく必要があります。

　（注）申請をされる前に、今後、接種をお考えの医療機関とよくご相談をしていただきますようお願いします。

定期予防接種実施依頼書（依頼書）の申請について
　以下の点について接種を希望する医療機関がある市区町村の予防接種担当にご確認ください。

　（1）相手方の自治体が依頼書を受け付けてくれるかどうか

　（2）依頼書の宛名は市区町村宛になるか、医療機関の院長宛となるか（注記：1）

　（3）依頼書の送付先はどこになるのか

　（4）接種費用は、無料か自己負担か　（注記：2）

（注記：1）
宛名が医療機関の院長となる場合は医療機関へ連絡して、宛名についてご確認ください。病院によっては指定があるところがあります。
　（例）◯◯病院　病院長　××様、◯◯病院　病院長　様

（注記：2）
小金井市では定期予防接種費用助成事業（償還払い）により接種費用の助成があることを必ず伝えてください。

確認後は、申請書をご記入いただき、ご提出ください。
申請書等はページ下の添付ファイルから書式をダウンロードできます。

依頼書の発行について

　申請後、1週間から2週間ほどで「依頼書」を発行いたします。
　有効期限は「依頼書」発行依頼日より6か月です。

注意事項

・申請後に接種医療機関及び接種内容の変更は原則できません。
　申請をする前に、接種する医療機関と接種する予防接種について、よくご相談をしていただき、予定を立てた後に申請をお願いします。

　定期予防接種実施依頼書（依頼書）を使用して、上記以外の市区町村で自己負担により接種された方は、領収書等の必要書類を揃えて小金井市へ申請をしていただければ、接種費用の一部または全額の助成を行います。

依頼書での接種について

　接種を受ける際には、「依頼書」、「小金井市の予診票」、「母子健康手帳」を医療機関に持参し、ご提示ください。接種後は、医療機関にて接種費用を支払い、領収証と予診票（市提出用）を必ず受け取り、大切に保管してください。
（注記）小金井市の費用助成事業を利用する場合は、一旦は保護者の方に費用をご負担いただく必要があります。

必要書類について

　接種後は下記のとおり申請を行ってください。受理後、指定の銀行口座にお振込みいたします。

・申請窓口　

　小金井市健康課（保健センター）
受付時間：平日（月曜日から金曜日）、午前9時から午後5時まで）

・申請時に必要なもの

（1）母子健康手帳
（2）領収証（予防接種の明細を記載してもらう様にしてください）
（3）接種済み予診票（右上に「市提出用」と記載のあるもの）
（4）銀行口座のわかるもの（通帳、キャッシュカード等）

・申請期間

　最後の接種から1年間

・振り込みまでの期間

　申請日から概ね1か月後（月末締め、翌月末払い）
　申請後、内容を審査し助成金交付又は不交付通知をお送りします。

・助成金額

ワクチン毎に市が定める基準額を限度に助成します

注意事項　
　次の場合は費用助成対象となりませんのでご注意ください（任意接種となります）。

・「依頼書」に記載のない予防接種
・「依頼書」の有効期限を過ぎた予防接種
・接種日時点で、小金井市民でなくなった場合の予防接種

依頼書の発行をご希望の場合は、こちらの様式をダウンロードしてご利用ください。