接種券発行申請・送付先変更申請・医療機関や高齢者施設等が代理で申請する（新型コロナワクチン接種）

• 新たに生後6か月を迎える方
• 生後6か月から64歳までの方で、初回接種（1・2回目接種（生後6か月から4歳までは1から3回目まで））を終えた方
• 5歳から11歳までの方で、令和5年8月から令和5年9月19日までに追加接種（3回目以降の接種）を受けた方
• 転入した方、紛失した方、予診の結果接種をしなかった方

　接種券は原則として、住民票上の住所へお送りします。住民票の住所以外に送付を希望される場合は、最寄りの郵便局に転居届（届出から1年有効）を提出し転送サービスを受けるか、送付先変更の申請が必要です。

　以下のリンクより申請できます。
　注記：住民票上の住所以外へ接種券の送付を希望する方はフォーム内より申請できます。
　住民票上の住所以外へ接種券の送付を希望する場合は、フォーム内で接種を受けられる方および申請者の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証など）の写真をアップロードする必要があります。

1. 接種券発行申請書（新型コロナワクチン接種）(PDF:106KB)
2. 接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書、ワクチンパスポート、前住所の自治体で発行された接種券等）の写し
3. （送付先変更を希望する場合）新型コロナワクチン接種券　送付先変更届(PDF:154KB)
4. （送付先変更を希望する場合）接種を受けられる方および申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）を上記3の書類に貼付。

　注記：海外等で接種を受けて、電子版接種証明書のみお持ちの方で、郵送で申請される場合は、上記の申請書内の「接種状況」欄に必ずご記入ください。

• 〒184-8504　東京都小金井市本町6丁目6番3号（小金井市新型コロナウイルス感染症対策担当宛、（新型コロナワクチン接種券発行申請書在中）

1. 接種券発行申請書（新型コロナワクチン接種）(PDF:106KB)
2. 申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証等）をご持参ください。
3. 接種済であることを証明するもの（接種済証、接種記録書、ワクチンパスポート、前住所の自治体で発行された接種券等）
4. （送付先変更を希望する場合）新型コロナワクチン接種券　送付先変更届(PDF:154KB)
5. （送付先変更を希望する場合）接種を受けられる方および申請者の本人確認書類（運転免許証、マイナンバーカード、健康保険証など）を上記4の書類に貼付。

　注記：海外等で接種を受けて、電子版接種証明書のみお持ちの方で、窓口へ申請される場合は、スマートフォン等の画面をご提示ください。

　住所：小金井市前原町3丁目33番27号（前原暫定集会施設1階A会議室）
　開設時間：午前9時から午後5時まで（土曜・日曜・祝日を除く）

　医療機関や高齢者施設等で取りまとめて接種する場合など、必要に応じ、本人了解の上、医療機関や高齢者・障害者施設等が代理で申請を行い、施設等に接種券を送付することができます。

1. 接種券発行申請書（新型コロナワクチン接種）（代理申請）(PDF:186KB)
2. 施設等の指定、許可、認可等を証する書類の写し

　注記：接種記録が確認できない場合等は、接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書、ワクチンパスポート、前住所の自治体で発行された接種券等）の写しの提出を求める場合があります。

　申請書内の対象者記入欄が足りない場合は、下記をご利用ください。

• 〒184-8504　東京都小金井市本町6丁目6番3号（小金井市新型コロナウイルス感染症対策担当宛、（新型コロナワクチン接種券発行申請書（代理申請）在中）

　住所：小金井市前原町3丁目33番27号（前原暫定集会施設1階A会議室）
　開設時間：午前9時から午後5時まで（土曜・日曜・祝日を除く）