新型コロナウイルスワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）の交付について

• 国内用：ワクチン接種日に小金井市に住民登録があった方
• 海外用：海外渡航予定があり、ワクチン接種日に小金井市に住民登録があった方

　接種証明書は、国内用と海外用の2種類となります。
　海外用接種証明書が利用可能な国・地域については、外務省のホームページ（外部サイト）をご参照ください。

• マイナンバーカード
• 暗証番号4桁（カード受取の際に設定した券面入力補助用の暗証番号）
• マイナンバーカードが読み取れるスマートフォン（iOS13.7以上もしくはAndroidOS8.0以上）
• （海外用のみ）パスポート

　詳細は、下記のデジタル庁ホームページをご確認ください。

　マイナンバーカードをお持ちの方は、対象のコンビニエンスストア等で接種証明書（ワクチンパスポート）の交付申請ができます。
　接種証明書発行料（証明書1通につき120円）が別途かかりますのでご注意ください。
　対象店舗・必要な持ち物等の詳細は、下記をご確認ください。

1. 返信用封筒（切手を貼り、返送先住所を記入したもの）
2. 新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書(PDF:101KB)
3. 接種券番号のわかるもの（接種券のうち「予診のみ」部分（1・2回目接種）、接種済証（3回目接種以降）等）の写し
4. ワクチン接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書等）の写し
5. 本人確認書類（運転免許証、保険証等）の写し
6. （海外用のみ）海外渡航時に有効なパスポートまたは旅券番号・ローマ字氏名が確認できるページの写し
7. （海外用のみ：パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合）旧姓・別姓・別名の確認書類の写し
8. （代理人による請求の場合のみ）委任状(PDF:67KB)
9. （代理人による請求の場合のみ）代理人の本人確認書類の写し

• 〒184-8504　東京都小金井市本町6丁目6番3号（小金井市新型コロナワクチン接種証明書担当宛）

　電話：0120-663-302（フリーダイヤル（通話料は無料です。））
　お急ぎの方で、窓口での即日交付を希望される場合も、まずはコールセンターにご相談ください。

1. 新型コロナウイルス感染症　予防接種証明書　交付申請書(PDF:101KB)
2. 接種券番号のわかるもの（接種券のうち「予診のみ」部分（1・2回目接種）、接種済証（3回目接種以降）等）の写し
3. ワクチン接種済であることを証明する書類（接種済証、接種記録書等）の写し
4. 本人確認書類（運転免許証、保険証等）の写し
5. （海外用のみ）海外渡航時に有効なパスポートまたは旅券番号・ローマ字氏名が確認できるページの写し
6. （海外用のみ：パスポートに旧姓・別姓・別名の記載がある場合）旧姓・別姓・別名の確認書類の写し
7. （代理人による請求の場合のみ）委任状(PDF:67KB)
8. （代理人による請求の場合のみ）代理人の本人確認書類の写し

　住所：小金井市前原町3丁目33番27号（前原暫定集会施設1階A会議室）
　開設時間：午前9時から午後5時まで（土曜・日曜・祝日を除く）

• 新型コロナウイルスワクチン接種証明書（ワクチンパスポート）は、郵送申請の場合、申請から受領まで通常1週間程度（土曜・日曜・休日を除く）で交付いたします。必要書類等がない場合は、さらにお時間をいただく場合がございます。
• 接種証明書の発行手数料はかかりません。（コンビニ等での書面交付を除く。）
• 書類に不備等があった場合に、申請者へ連絡する場合があります。必ず申請書に連絡先を記載してください。

　新型コロナウイルス感染症対策小金井市コールセンター

　電話：0120-663-302（フリーダイヤル（通話料は無料です。））
　受付時間：午前9時から午後5時まで（土曜・日曜・祝日も受付）

　厚生労働省新型コロナワクチンに係る電話相談窓口（コールセンター）

　電話：0120-761770
　受付時間：午前9時から午後9時まで（土曜・日曜・祝日も受付）