居宅介護支援事業所（申請書類）
更新日：2020年8月14日
居宅介護支援事業所の手続（申請・変更・再開・休止・廃止・更新・加算）に関する申請書類になります。
申請に係る添付書類一覧
00 居宅介護支援事業所添付書類一覧チェックリスト（エクセル：19KB）
提出物の説明書類です。以下、必要な提出書類を確認いただけます。初めに確認ください。
居宅介護支援事業者（申請・変更・再開・休止・廃止・更新）申請書
01 小金井市居宅介護支援事業者（申請様式第1号（申請）,2号（変更）,3号（再開）,4号（休止・廃止）,5号（更新））申請書（エクセル：62KB）
タブごとに 申請・変更・再開・休止・廃止・更新 についての指定申請様式がございます。
必要な書式を利用ください。
添付書類様式等
「00 居宅介護支援事業所添付書類一覧チェックリスト」を参照いただきながら必要な様式をダウンロードの上利用ください。
02 指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項（付表）（エクセル：20KB）
03 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（付表別紙）（エクセル：18KB）
05 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表（参考様式5）（エクセル：17KB）
06 常勤職員の勤務時間に関する調べ（参考様式6）（エクセル：13KB）
09 事業所の管理者の経歴書（参考様式9）（エクセル：15KB）
13 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式13）（エクセル：16KB）
15 収支計画書・事業計画書（参考様式15-1,15-2）（エクセル：24KB）
16 保健医療・福祉サービスの提供主体との連携（参考様式16）（エクセル：17KB）
17 誓約書及び役員名簿（参考様式17-1,17-2）（エクセル：21KB）
18 介護給付費算定に係る体制等に関する事項（様式18）（エクセル：51KB）
19 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式19）（エクセル：156KB）
19-1 添付確認資料（参考資料19-1）（エクセル：1,961KB）
特定事業所集中減算に係る届出について
平成30年度より居宅介護支援事業所の指定権限が区市町村に移管されたことに伴い、「居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書」については、平成30年度前期分より、小金井市へ提出することになりました。
下記の資料等をご確認の上、届出に係る手続きについて、遺漏のないよう処理方よろしくお願いします。
居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る届出書（エクセル：65KB）
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お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話：042-387-9822（給付） 042-387-9921（保険料）
FAX：042-384-2524 (複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。)
メールアドレス：s050399(at)koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
