事業者向け申請書一覧
更新日：2019年4月5日
事業者の皆さま向けの申請書ダウンロード一覧です。
過誤申立書
既に審査決定済みの介護給付費の誤りを直すためには、決定済みの実績をいったん取り下げ（過誤申立）をする必要があります。締切は毎月20日です。提出は市役所窓口または郵便（個人情報を含むため）でお願いします。
情報提供依頼書兼同意書
ケアプラン作成のために認定情報の基本調査結果及び主治医意見書が必要になった場合に、この届出を提出してください。提出は市役所窓口または郵便（個人情報を含むため）でお願いします。
なお、返信を郵便で希望される場合は、切手を貼った返信用封筒を同封してください。
切手代の目安・・・1件 92円切手 2件から3件 140円切手
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（PDF：573KB）
居宅サービス計画作成（変更）届出書
要介護の方が介護保険のサービスを利用される上でケアプラン作成を介護保険事業者に依頼する場合に保険者（小金井市）にこの届出を提出してください。
※要支援の方は各包括支援センターが担当しますので、この届出は使用できません。要支援用の届出（介護予防サービス計画作成）はホームページ上で掲載していませんので、必要な場合は電話でご連絡ください。
小金井市介護保険事業者における事故発生時の報告取扱要綱（外部サイト）
事故報告書について
事業者が利用者に対する介護サービスの提供により、事故が発生した場合は「小金井市介護保険事業者における事故発生の報告取扱要綱」に基づき速やかに小金井市に報告する必要があります。なお、緊急性が高い場合は第一報を電話で行ってください。
提出は市役所窓口または郵便（個人情報を含むため）でお願いします。
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給申請書兼計画書（PDF：104KB）
介護保険居宅介護（介護予防）住宅改修費支給請求書兼工事完了届（PDF：128KB）
住宅改修費の支給
在宅で生活をしている要支援、要介護認定を受けている被保険者が、手すりの取り付けや段差解消などの住宅改修をした際、改修額20万円を上限として、改修額の7割、8割又は9割に相当する金額を支給します。工事前の申請が必要です。
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書兼請求書（PDF：106KB）
介護保険福祉用具購入
在宅で生活をしている要支援、要介護認定を受けている被保険者が、特定福祉用具の購入の際に支払った費用（一年度10万円が上限）のうち、7割、8割又は9割に相当する金額が支給されます。なお、都道府県が指定する「特定福祉用具販売事業者」で購入した場合のみ対象となりますのでご注意ください。
介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具貸与例外給付にかかる報告書（PDF：146KB）
例外給付
要支援1、要支援2、要介護1の方が特殊寝台や車椅子などの貸与を受ける際にこの申請が必要となります。必ず担当ケアマネージャーにご相談ください。
介護保険要介護認定
認定調査員向け要介護認定調査票特記事項記入用のフォーマットです。指定用紙に印刷してご利用ください。
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お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話：042-387-9822
