このページの先頭です
このページの本文へ移動

  1. トップページ
  2. 健康・福祉
  3. 高齢者福祉
  4. 介護保険
  5. 申請書ダウンロード
  6. 介護保険要介護認定・要支援認定申請書

本文ここから

介護保険要介護認定・要支援認定申請書

更新日:2020年3月4日

 介護保険サービスを利用するためには、要介護・要支援認定を受ける必要があります。認定を受けるためには申請が必要です。

 申請は以下の申請窓口で受け付けております。申請に必要な書類を揃え、申請窓口までお越しください。

申請窓口

1 介護福祉課窓口(市役所第2庁舎2階)
2 地域包括支援センター

申請できる方

1 被保険者本人
2 家族
3 成年後見人
4 包括支援センター、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設 等

申請に必要な物

1 介護保険 要介護認定・要支援認定 申請書
2 介護保険認定連絡票
3 介護保険被保険者証(原本)(第1号被保険者(65歳以上)の方のみ)  注1
4 申請者の本人確認書類(個人番号カード、免許証等)   注2
5 個人番号が確認できる書類(個人番号カード、個人番号通知カード等)  注3
6 医療保険被保険者証(写し)(第2号被保険者(40歳から64歳の方)のみ)
7 主治医の氏名・医療機関の名称・住所・連絡先がわかるもの(診察券等) 注4
注1 紛失・施設等に預けて手元にない場合は不要です。
注2 申請時、申請者の本人確認のため提示いただきます。
注3 申請書に記入いただいた個人番号を確認するため提示いただきます。詳しくは以下をご覧ください。なお、個人番号がわからない場合でも申請は受付できます。
注4 主治医へは、予め要介護認定の申請をする旨をお伝えください。

個人番号確認における本人確認(番号確認と身元確認)について

1 個人番号確認書類
 『個人番号カード(裏面)』と『個人番号通知カード』『個人番号が記載された住民票』のいずれか1点
2 身元確認書類
 『個人番号カード(表面)』『運転免許証』『旅券』等の官公署から発行された書類(顔写真付で氏名・生年月日または住所が記載されているもの)いずれか1点または、公的医療保険や介護保険の被保険者証、年金手帳等(氏名・生年月日または住所の記載されているもの)いずれか2点

ダウンロード

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合わせ

介護福祉課認定係
電話:042-387-9804

本文ここまで

サブナビゲーションここから

お気に入り

編集

情報が見つからないときは

サブナビゲーションここまで

以下フッターです。

小金井市役所

〒184-8504 東京都小金井市本町6丁目6番3号

電話:042-383-1111(代表)
法人番号3000020132101(法人番号について)

本庁舎と第二庁舎の受付時間は、午前8時30分から午後5時まで、土曜、日曜、祝日と12月29日から1月3日までの間はお休みです。

Copyright © Koganei City. All rights reserved.
フッターここまでこのページのトップに戻る