介護保険要介護認定・要支援認定申請書

1　介護福祉課窓口（市役所第2庁舎2階）
2　地域包括支援センター

1　被保険者本人
2　家族
3　成年後見人
4　包括支援センター、指定居宅介護支援事業所、介護保険施設　等

1　介護保険　要介護認定・要支援認定　申請書
2　介護保険認定連絡票
3　介護保険被保険者証（原本）（第1号被保険者（65歳以上）の方のみ）　 注1
4　申請者の本人確認書類（個人番号カード、免許証等）　　　注2
5　個人番号が確認できる書類（個人番号カード、個人番号通知カード等）　 注3
6　医療保険被保険者証（写し）（第2号被保険者（40歳から64歳の方）のみ）
7　主治医の氏名・医療機関の名称・住所・連絡先がわかるもの（診察券等）　注4
注1　紛失・施設等に預けて手元にない場合は不要です。
注2　申請時、申請者の本人確認のため提示いただきます。
注3　申請書に記入いただいた個人番号を確認するため提示いただきます。詳しくは以下をご覧ください。なお、個人番号がわからない場合でも申請は受付できます。
注4　主治医へは、予め要介護認定の申請をする旨をお伝えください。

1　個人番号確認書類
　『個人番号カード（裏面）』と『個人番号通知カード』『個人番号が記載された住民票』のいずれか1点
2　身元確認書類
　『個人番号カード（表面）』『運転免許証』『旅券』等の官公署から発行された書類（顔写真付で氏名・生年月日または住所が記載されているもの）いずれか1点または、公的医療保険や介護保険の被保険者証、年金手帳等（氏名・生年月日または住所の記載されているもの）いずれか2点