事業所指定関係申請書類（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）
更新日：2019年12月13日
地域密着型事業所（認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護）の指定（新規・変更・再開・廃止・休止・指定辞退・更新）の手続に関する申請書類になります。
（公開されていないサービス様式については直にお問い合わせください）
申請に係る添付書類一覧
00 指定申請に係る添付書類一覧（認知デイ）（エクセル：19KB）
提出物の説明書類です。初めに確認ください。
地域密着型サービス指定申請書（新規・変更・再開・廃止・休止・辞退・更新）
01 様式第1から6号 指定申請書.xls（エクセル：126KB）
タブごとに 新規・変更・再開・廃止・休止・辞退・更新 についての指定申請様式がございます。
記入例を参考ください。
添付書類サービス種別毎様式
通所介護 （以下、ファイルは 「指定申請に係る添付書類一覧」 を参照しながらダウンロード下さい。）
02 付表2−1 認知症対応型通所介護事業所-介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型併設型）（エクセル：44KB）
03 付表2−2 認知症対応型通所介護事業所-介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）（エクセル：37KB）
04 付表2−3 認知症対応型通所介護事業所-介護予防認知症対応型通所介護事業所を事業所所在地以外の場所で一部実施する場合の記載事項（エクセル：25KB）
06 （参考様式6）従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：34KB）
10 （参考様式10）サービス提供実施単位一覧表（ワード：30KB）
10 （参考様式10）サービス提供実施単位一覧表（記入例）（ワード：32KB）
16 （参考様式16）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：28KB）
18-1,18-2 （参考様式18−1、18−2）収支計画書（エクセル：55KB）
19 （参考様式19）設備・備品等一覧表（ワード：37KB）
20 （参考様式20）建築物等に係る関係法令確認書（エクセル：14KB）
21-1 （参考様式21-1）誓約書、役員（予防含む）（ワード：72KB）
21-2 （参考様式21-2）誓約書、役員（介護のみ）（ワード：52KB）
22 （様式22）地域密着型介護サービス費の請求に関する事項（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書）（エクセル：50KB）
23 （様式23）介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：327KB）
24 （参考様式24）運営推進会議の構成員（ワード：32KB）
お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話：042-387-9822（給付） 042-387-9921（保険料）
FAX：042-384-2524 (複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。)
メールアドレス：s050399(at)koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
