事業所指定関係申請書類（地域密着型通所介護）
更新日：2019年12月13日
地域密着型事業所（地域密着型通所介護）の指定（新規・変更・再開・廃止・休止・指定辞退・更新）の手続に関する申請書類になります。
（公開されていないサービス様式については直にお問い合わせください）
申請に係る添付書類一覧
指定申請に係る添付書類一覧（地域密着型通所介護）（エクセル：19KB）
提出物の説明書類です。初めに確認ください。
地域密着型通所介護指定申請書（新規・変更・再開・廃止・休止・辞退・更新）
01 様式第1から6号 指定申請書.xls（エクセル：133KB）
タブごとに 新規・変更・再開・廃止・休止・辞退・更新 についての指定申請様式がございます。
記入例を参考ください。
添付書類サービス種別毎様式
通所介護 （以下、ファイルは 「指定申請に係る添付書類一覧」 を参照しながらダウンロード下さい。）
02-03 （様式2-3） 付表9−1,付表9−2（エクセル：107KB）
05 （参考様式5） 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：36KB）
05 （地域密着型通所介護人員基準チェックリスト）（ワード：85KB）
05 （参考資料）230310機能訓練指導員都通知（PDF：112KB）
05 （参考資料）280915生活相談員都通知（PDF：106KB）
07 （参考様式7） 生活相談員在職証明記載例（05 生活相談員同等以上の能力該当時利用）（エクセル：13KB）
09 （参考様式9） サービス提供実施単位一覧表（ワード：35KB）
15 （参考様式15） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（ワード：28KB）
18 （参考様式18） 設備・備品等一覧表（ワード：37KB）
19 （参考様式19） 建築物等に係る関係法令確認書（エクセル：14KB）
20 （参考様式20） 誓約書、役員（介護のみ）（ワード：52KB）
21 （様式21） 地域密着型介護サービス費の請求に関する事項（介護給付費算定に係る体制等に関する届出書）（エクセル：50KB）
22 （様式22） 介護給付費算定に係る体制等状況一覧（20191001-ver）（エクセル：327KB）
22-1 （参考資料） 様式22（介護給付費算定に係る体制等状況一覧）の平成30年4月以降の算定に関する留意事項（PDF：1,088KB）
23 （参考様式23） 運営推進会議の構成員（ワード：32KB）
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お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話：042-387-9822（給付） 042-387-9921（保険料）
FAX：042-384-2524 (複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。)
メールアドレス：s050399(at)koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
