別居監護申立書
更新日:2018年12月15日
別居監護申立書(裏面 監護事実の同意書)
用途
児童手当の申請者(受給者)と児童が別居している場合に必要です。
裏面の監護事実の同意書も記入の上、提出してください。
提出が必要な方
児童手当の申請者(受給者) と児童が別居している場合で、児童手当の申請者(受給者)が児童を監護(注記)している方
注記:精神的・経済的に児童の面倒をみること
受付時間
開庁時間内(午前8時30分から午後5時まで)
申請・提出先
市役所第二庁舎3階子育て支援課
記入上の注意
記入例を参考にしてください。
別居監護申立書(裏面 監護事実の同意書)(A4版縦) (PDF:100KB)
別居監護申立書(裏面 監護事実の同意書)記入例(A4版縦) (PDF:214KB)
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お問合わせ
子育て支援課手当助成係
電話:042-387-9839
FAX:042-386-2609(複数の課で共用しているため、子育て支援課宛とご記入ください。)
メールアドレス:s050599(at)koganei-shi.jp
注記:迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
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