職員の不適切な行為による新型コロナウイルスワクチンの廃棄事案について　令和4年6月28日報道発表

1. 令和4年6月10日（金曜）に市保健センターから大規模接種会場（小金井市本町5丁目12番4号第一大久保ビル）へワクチン20箱（200バイアル。以下「ワクチンA」という。）を冷凍状態にて移送するため、当該市職員は市保健センターの低温冷凍庫（以下「冷凍庫」という。）からワクチンAを取り出し、可搬型低温冷凍庫に移し替えたが、その際、冷凍庫の温度が適正温度帯（マイナス20度±5度）であるマイナス15度を上回ったことを知らせるアラームが鳴った。しかし当該市職員は他の職員への報告や相談は行わなかった。
2. 同日、当該職員はワクチンAの大規模接種会場への移送を他の2人の市職員とともに行った。
3. 令和4年6月11日（土曜）に当該市職員は、冷凍庫のアラームが鳴ったことで、冷凍庫に残っているワクチン42箱（420バイアル。以下「ワクチンB」という。）が接種に不適切なワクチンとなる可能性があると勘違いし、それをごまかせないかと考え、ワクチンBを、前日に使用期限を迎え廃棄予定の同社製ワクチンが入っている、温度管理が適切に行われていた別の低温冷凍庫との入れ替えを行った。
4. 令和4年6月14日（火曜）に当該市職員は、ワクチンAについても接種に不適切なワクチンとなった可能性があると思い至り、上司へ事案の報告を行った。
5. なお、ワクチンAについては、同日、市において温度管理データの分析や関係機関への確認を行い、その結果ワクチンは解凍されておらず、安全性に問題がないことを確認した（ワクチンが解凍された場合は再び冷凍することができず、冷蔵状態で保存する場合と、当日中に使用する場合を除き、使用不可となる）
6. 令和4年6月20日（月曜）に3で当該市職員が行った入れ替えを検証するため、当該市職員に再現をさせた。その結果、ワクチンBは解凍されていない可能性はあるものの、温度管理データと再現状況に一部差異が見受けられたことから、市としてはワクチンBの温度管理の適正性が確実とはいえないと判断し、ワクチンBの廃棄を決定した。

1. 市民の皆様への接種に使用している武田・モデルナ社製ワクチン接種については、温度管理データによりワクチン自体が解凍していないことを確認しているため、ワクチンの安全性・有効性に問題はありません。また、当面の接種に必要なワクチン数については確保できております。
2. 当該市職員が入れ替えを行ったワクチンBについては、市民の皆様への接種に使用しておりません。しかしながら、廃棄せざるを得ない結果となったことを、心からお詫び申し上げます。

1. ワクチンを取り扱う際の複数での確認を徹底いたします。
2. 関係職員のワクチンの取扱いに関する知識について、改めて確認を徹底いたします。
3. 職員に対するコンプライアンス意識の醸成を図る取組を、継続して続けて参ります。

このたびは市職員の不適切な行為によりワクチンを廃棄する結果となり、深くお詫びいたします。今後、再発防止に努めるとともにより一層のワクチンの適正管理と職員のコンプライアンス確保に取り組んでまいります。

小金井市福祉保健部健康課（新型コロナウイルス感染症対策担当）
電話：042-316-7666