居宅サービス事業所等に係る新型コロナワクチンの優先接種について

居宅サービス事業所等の従事者に係る新型コロナウイルスワクチンの優先接種の実施のため、基本的な考え方をご確認いただき、貴事業所の意向及び従事者の意思について取りまとめていただき、小金井市介護福祉課まで、登録様式により届出をお願いします。

登録様式により、優先接種の実施までに事業所の意向をご提出ください。

（様式5）居宅サービス事業所等の登録様式（居宅サービス事業所等→小金井市）

注記：　従事者への説明時に使用した「説明文書」（様式4）については、市への提出は不要です。

・事業所における優先接種を希望する対象者の取りまとめ
　居宅サービス事業所等の管理者は、「説明文書」（様式4）を活用していただき、従事者に説明・相談の上、事業所内で自宅療養中の新型コロナウイルス感染症患者等に直接接し、介護サービスの提供等を行う意思を有する従事者の人数（以下「対応予定人数」という。）を把握してください（従事者の意思確認）。
・居宅サービス事業所等の登録
　従事者の意思確認を行っていただき、「登録様式」（様式5）により、法人名、事業所名、所在地、事業所連絡先、管理者氏名及び対応予定人数等をご回答ください。
・優先接種「証明書」（様式3）の発行
　居宅サービス事業所等の管理者は、自宅療養中の新型コロナウイルス感染症患者等に直接接し、介護サービスの提供等を行う意思を有する職員に対して「証明書」（様式3）を発行してください。また、「証明書」を発行して優先接種の対象とした職員について、名簿等の作成により、対象者の管理をお願いします。

小金井市福祉保健部介護福祉課介護保険係　
FAX番号：042－384－2524
電子データ提出先　メールアドレス：s050301@koganei-shi.jp（すべて半角）
郵送提出先：〒184-8504　東京都小金井市本町六丁目6番3号