更新日：2018年3月23日
厚生労働省のガイドラインに基づき作成された、こころとからだの健康や生活機能の低下などを確認し、介護が必要な状態にならないようにすることを目的とした「基本チェックリスト」という調査票を元に、小金井市では皆さんの生活状況をご自身で確認して頂くため、独自に項目を追加して「生活機能チェック」を実施しております。38項目の質問の内、1～25項目目までの合計で判定します。
65歳以上の方
（要支援・要介護認定等を受けていない方）
生活機能チェックのダウンロードはこちらから（PDF：133KB）
電話：042-387-9845
FAX：042-384-2524 (複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。)
メールアドレス：s050399(at)koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
また、お使いの端末やメールサービスの迷惑メール対策等により、回答メールが受信できなかったり、迷惑メールフォルダに格納されたりする場合があります。「@koganei-shi.jp」からメールを受信できるように設定してください。