乳幼児医療費助成医療助成費支給申請書

更新日:2012年10月1日

乳幼児医療費助成医療助成費支給申請書

用途

乳幼児医療証を使用せずに支払った場合の医療費の支給申請をするとき

受付時間

申請・提出先

市役所第二庁舎3階子育て支援課

提出書類

注記

  • 証明・領収書原本返却願は、医療費控除等で領収書原本の返却が必要な方のみ。
  • 詳しくは記入例をご覧ください。

記入上の注意

記入例を参考にしてください。

申請できる方

乳幼児の保護者

備考

開庁時間に市役所へ来庁できない方は、郵送でも申請できます。

お問合わせ

子育て支援課手当助成係

電話:042-387-9839
FAX:042-386-2609(複数の課で共用しているため、子育て支援課宛とご記入ください。)
メールアドレス:s050599(at)koganei-shi.jp
注記:迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
また、お使いの端末やメールサービスの迷惑メール対策等により、回答メールが受信できなかったり、迷惑メールフォルダに格納されたりする場合があります。「@koganei-shi.jp」からメールを受信できるように設定してください。