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国民健康保険の高額療養費と入院時の食事減額

更新日:2019年1月25日

国民健康保険の高額療養費

40代男性 70代女性イラスト

 1か月に支払った医療費が高額になったとき、申請をして認められると限度額を超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。
 小金井市の国民健康保険に加入されている方が該当した場合は診療から3か月後から4か月後に国民健康保険から、高額療養費該当のお知らせと申請書をお送りしています。
 70歳未満の方と70歳以上の方では限度額が異なります(限度額は下表をご参照ください。)。
 
注記:平成30年8月診療分より、70歳から74歳の方の高額療養費の限度額が下表のように変更になります。なお、70歳未満の方の限度額に変更はありません。
 

70歳未満の方の限度額(平成27年1月以降)
区分 所得要件 限度額
旧ただし書所得
901万円超
252,600円+(総医療費−842,000円)×1パーセント(多数該当:140,100円)
旧ただし書所得
600万円超から901万円以下
167,400円+(総医療費−558,000円)×1パーセント
(多数該当:93,000円)
旧ただし書所得
210万円超から600万円以下
80,100円+(総医療費−267,000円)×1パーセント
(多数該当:44,400円)
旧ただし書所得
210万円以下
57,600円
(多数該当:44,400円)
住民税非課税 35,400円
(多数該当:24,600円)

注記:旧ただし書所得とは、同じ世帯の国民健康保険加入者全員の基礎控除後の合計所得
注記:住民税非課税とは、世帯主及び国民健康保険加入者全員が住民税非課税
注記:多数該当とは、過去12ヶ月に同じ世帯で高額療養費の該当が4回目以降の場合の自己負担額
注記:所得の申告がない場合は、「区分ア」とみなされます。

注記:計算は、月の1日から月末までを1か月として計算
注記:1つの病院、診療所ごとに計算
注記:入院と外来では別計算
注記:上記の計算で、国民健康保険加入の本人または同じ世帯の方で自己負担額が21,000円を超えるものが複数あると合算

70歳から74歳の方の限度額(平成30年7月診療分まで)
区分 自己負担限度額
外来(個人単位) 入院+外来(世帯単位)
現役並み
所得者
57,600円 80,100円 +(総医療費−267,000円)×1パーセント
(多数回該当:44,400円)
一般 14,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
(多数回該当:44,400円)
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円
70歳から74歳の方の限度額(平成30年8月診療分から)
区分 自己負担限度額
外来(個人単位) 入院+外来(世帯単位)
現役並み所得者3 252,600円 +(医療費−842,000円)×1パーセント
(多数回該当:140,100円)
現役並み所得者2 167,400円 +(総医療費−558,000円)×1パーセント
(多数回該当:93,000円)
現役並み所得者1 80,100円 +(総医療費−267,000円)×1パーセント
(多数回該当:44,400円)
一般 18,000円
(年間144,000円上限)
57,600円
(多数回該当:44,400円)
低所得2 8,000円 24,600円
低所得1 8,000円 15,000円

注記:現役並み所得者とは、70歳以上の国民健康保険加入者のうち、地方税法上のが課税所得が145万円以上ある方と、その世帯に属する方。
注記:現役並み所得者3とは、70歳以上の国民健康保険加入者のうち、地方税法上のが課税所得が690万円以上ある方と、その世帯に属する方。
注記:現役並み所得者2とは、70歳以上の国民健康保険加入者のうち、地方税法上のが課税所得が380万円以上690万円未満である方と、その世帯に属する方。
注記:現役並み所得者1とは、70歳以上の国民健康保険加入者のうち、地方税法上のが課税所得が145万円以上380万円未満である方と、その世帯に属する方。
注記:低所得者2とは、世帯員が住民税非課税である方。
注記:低所得者1とは、世帯員が住民税非課税であって、世帯の所得が一定基準以下の方。
注記:一般とは、上記以外の方。

高額療養費(外来年間合算)制度について

 高額療養費(外来年間合算)は70歳以上の高額療養費の上限額を見直すことに伴い、年間を通して外来の自己負担限度額を超えるような長期療養を受けている方の負担軽減を目的として新たに創設された制度です。
 医療費が高額になった場合は月額の限度額を超えた分が高額療養費として支給されています。さらに自己負担額を軽減するために、毎年8月1日から翌年の7月31日までの期間で、個人で年間の外来に係る自己負担額を合算(ただし、すでに月間の高額療養費が発生している場合は、その額を控除した額とする。)し、定められた年額の限度額である144,000円を超えた部分が高額療養費(外来年間合算)として支給されます。
 算定は個人ごとで行います。個人で合算した額が年間外来上限額144,000円を超えた方が対象になります。同じ世帯でも、国保・職場の健康保険・後期高齢者医療制度では、基準日(7月31日)に加入をしていた医療保険ごとに計算をします。自己負担額証明書が必要な方はお問い合わせください。

高額医療・高額介護合算療養費制度について

 医療費が高額になった場合は国保から月額の限度額を超えた分が高額療養費として支給され、介護サービス費用が高額になった場合は介護保険から月額の限度額を超えた分が高額介護サービス費として支給されています。
 さらに、自己負担額を軽減するために、毎年8月1日から翌年の7月31日までの期間で、医療費と介護サービス費の両方の自己負担限度額を適用したうえで、それぞれの自己負担額を合算し、定められた限度額(下表参照)を超えた部分が高額医療・高額介護合算療養費として支給されます。ただし、限度額を超えた額が500円未満の場合は支給されません。
 合算は世帯ごとで行います。同じ世帯で、高額になった医療費と介護サービス費の両方を支払い、合算した額が限度額(下表参照)を超えた世帯が対象になります。ただし、70歳未満の方の医療費は、1ヶ月に21,000円以上の自己負担のみを合算の対象とします。同じ世帯でも、国保・職場の健康保険・後期高齢者医療制度では、基準日(7月31日)に加入をしていた医療保険ごとに計算をします。自己負担額証明書が必要な方はお問い合わせください。

70歳から74歳の方の限度額(平成30年7月診療分まで)
区分 自己負担限度額
課税所得145万円以上 67万円
課税所得145万円未満または基礎控除後の所得210万円以下 56万円
住民税非課税世帯 31万円
住民税非課税世帯(所得が一定以下) 19万円
70歳未満の方の限度額(平成30年7月診療分まで)
区分
年間所得=総所得金額等から基礎控除額を差し引いた額
自己負担限度額
年間所得901万円超 212万円
年間所得600万円超901万円以下 141万円
年間所得210万円超600万円以下 67万円
年間所得210万円以下 60万円
住民税非課税世帯 34万円

高額療養費の多数回該当に係る該当回数の引継ぎについて

 これまでは他市町村に住所異動した場合、国民健康保険の資格を喪失するため高額療養費の該当回数は通算されません。平成30年4月以降は都道府県も国民健康保険の保険者となることに伴い、同一都道府県内の他市町村へ住所異動した場合、世帯としての継続性が認められれば、同一都道府県内での住所異動は資格喪失とならないため、高額療養費の該当回数を引継ぐことになります。

世帯の継続性の判定について

 「世帯の継続性」の判定基準については、次のとおり世帯主に着目する国の参酌基準となります。
 
1 単なる住所異動等の一の世帯のみで完結する住所異動の場合には、家計の同一性、世帯の連続性があるものとして、世帯の継続性を認めます。
 
注記:一の世帯で完結する異動とは、次のいずれかに該当するものとします。
・他の国保加入者を含む世帯と関わらず、当該世帯内の国保被保険者の数が変わらない場合の住所異動
・他の国保加入者を含む世帯と関わらず、資格取得・喪失による当該世帯内の国保被保険者の数の増加又は減少を伴う場合の住所異動
 
2 世帯分離、世帯合併による一の世帯で完結しない住所異動(他の世帯からの異動による国保被保険者の数の増加や、他の世帯への異動による国保被保険者の数の減少をいう。)の場合には、異動後の世帯主が異動前に世帯主として主宰していた世帯との継続性を認めます。

限度額認定証の交付について

 医療費の支払いがある場合、医療機関での保険診療分の窓口自己負担を上記限度額までに抑える認定証を申請により交付します。
 この証を病院に提示することによって、被保険者の方が医療機関に支払う金額は高額療養費の限度額までとなり(入院時の食事代や保険のきかない費用を除く)、限度額を超えた費用(高額療養費相当分)に関しては市から医療機関へ支払います。
 原則事前に申請が必要となりますのでご希望の方は下記のものを持参の上、申請してください。

申請に必要なもの

・国民健康保険証
・印鑑
 
注記:平成24年4月診療分からは外来や薬局にも利用が拡大されます。
注記:限度額認定証を提示しない場合は、従来どおりの方法での支払いとなります。
注記:国民健康保険税の滞納のある方は制度の利用に制限があります。詳しくはお問い合わせください。

特定の病気で長期療養を要するとき

 厚生労働大臣が指定した下記の疾病については、国民健康保険に申請して「特定疾病療養受領証」の交付を受け、病院の窓口に提示すると1か月の自己負担額が1万円までになります(ただし、人工透析を要する70歳未満の上位所得者については、自己負担額は1か月2万円までになります。)。
・人工透析が必要な慢性腎不全
・血友病
・血液凝固因子製剤の投与に起因するHIV感染症 

申請に必要なもの

・国民健康保険証
・印鑑
・医師の意見書、障害の程度(1級、2級程度)のわかるもの

入院時の食事減額

 国民健康保険の加入者の方が入院したとき、住民税非課税世帯の方は、申請により国民健康保険の担当窓口で交付される「限度額適用・標準負担額減額認定証」を医療機関の窓口に提示することで食事費用が減額されます。
 該当する方は、国民健康保険の担当窓口へ申請してください。

申請に必要なもの

・国民健康保険証
・印鑑
 
注記:国民健康保険税の滞納のある方は制度の利用に制限があります。詳しくはお問い合わせください。
 

入院時食事代(1食当たり)
区分 金額
一般(下記以外の方) 460円
住民税非課税世帯
70歳以上の方の低所得者2
90日までの入院 210円
90日を越える入院 160円
70歳以上の方の低所得者1 100円

注記:住民税非課税世帯および低所得者2とは、世帯全員が住民税非課税である方。
注記:低所得者1とは、世帯全員が住民税非課税であって、世帯の所得が一定基準以下の方。
注記:一般とは、上記以外の方(一般の方は特に申請の必要はありません)。
注記:「療養病床に入院する場合の食費・居住費」
 療養病床に入院する65歳以上の人は、食費1食当たり460円、居住費1日当たり320円を負担(低所得者などは負担を軽減)します。

 
 
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お問合わせ

保険年金課国民健康保険係
電話:042-387-9833
FAX:042-384-2524(複数の課で共用しているため、保険年金課宛とご記入ください。)
メールアドレス:s030499@koganei-shi.jp

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