乳幼児医療費助成医療証交付申請書
更新日：2019年7月23日
・乳幼児医療費助成医療証交付申請書
（用途）
乳幼児医療費助成医療証の交付を申請するとき
（受付時間）
開庁時間内（午前8時30分から午後5時まで） 休日窓口開庁のご案内
（申請・提出先）
市役所第二庁舎3階子育て支援課
（必要書類）
乳幼児医療費助成医療証交付申請書（A4版縦）（PDF：270KB）
乳幼児医療費助成医療証交付申請書記入例（A4版横）（PDF：231KB）
・乳幼児の健康保険証の写し
・個人番号カード等
注記：詳しくは、子育て支援課におけるマイナンバー対応（手当・医療費助成）をご覧ください。
詳しくは記入例をご覧ください。
（記入上の注意）
記入例を参考にしてください。
（申請できる方）
乳幼児の保護者（申請者となる方の判断は記入例をご覧ください。）
（備考）
開庁時間に市役所へ来庁できない方は、郵送でも申請できます。
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お問合わせ
子育て支援課手当助成係
電話：042-387-9839
FAX：042-386-2609(複数の課で共用しているため、子育て支援課宛とご記入ください。）
メールアドレス：s050599(at)koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
