乳幼児医療費助成医療助成費支給申請書
更新日：2012年10月1日
・乳幼児医療費助成医療助成費支給申請書
（用途）
乳幼児医療証を使用せずに支払った場合の医療費の支給申請をするとき
（受付時間）
開庁時間内（午前8時30分から午後5時） 休日窓口開庁のご案内
（申請・提出先）
市役所第二庁舎3階子育て支援課
（提出書類）
乳幼児医療費助成医療助成費支給申請書（A4版縦）（PDF：110KB）
乳幼児医療費助成医療助成費支給申請書記入例（A4版横）（PDF：207KB）
証明・領収書原本返却願記入例（A4版横）（PDF：138KB）
注記：証明・領収書原本返却願は、医療費控除等で領収書原本の返却が必要な方のみ
・領収書原本
・その他の添付書類が必要な方もいます。
詳しくは記入例をご覧ください。
（記入上の注意）
記入例を参考にしてください。
（申請できる方）
乳幼児の保護者
（備考）
開庁時間に市役所へ来庁できない方は、郵送でも申請できます。
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お問合わせ
子育て支援課手当助成係
電話：042-387-9839
FAX：042-386-2609(複数の課で共用しているため、子育て支援課宛とご記入ください。）
メールアドレス：s050599(at)koganei-shi.jp
注記：迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
