このページの先頭です
このページの本文へ移動

  1. トップページ
  2. 健康・福祉
  3. 健康・相談
  4. 予防接種事業
  5. 子どもと高齢者
  6. 子宮頸がんワクチン(HPVワクチン)を自費で接種した方への償還払いについて

本文ここから

子宮頸がんワクチン(HPVワクチン)を自費で接種した方への償還払いについて

更新日:2022年10月25日

 積極的な勧奨を差し控えていた間に接種の機会を逃した方で、定期接種の対象年齢を過ぎて、令和4年3月31日までにHPVワクチンの任意接種を自費で受けられた方を対象に接種費用の償還払いを行います。

対象者

以下の条件を全て満たす方
1.平成9年4月2日から平成17年4月1日までに生まれた女性
2.令和4年4月1日時点で小金井市に住民登録がある者
3.16歳となる日の属する年度の末日までに、ヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していない者
4.17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で組換え沈降2価HPVワクチン又は組換え沈降4価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担した者
5.償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていない者
注記:9価HPVワクチンは対象外です。

申請受付期間

令和7年3月31日まで

償還額

 償還額は、接種を行った医療機関に対し支払った接種費用とし、接種費用に含まれないもの(接種に要した交通費、宿泊費、文書料等)は対象外です。
注記1:償還額は、申請日の属する年度に市が実施する定期予防接種事業における接種委託単価の額を上限とします。
注記2:「接種費用を支払った事実、その額及び接種回数を証明できる書類」を提出できない場合の償還額は、償還払いの申請日の属する年度に市が実施する定期予防接種事業における接種委託単価の額とします。この場合は、申請書裏面の該当欄に提出できない理由をお書きください。

申請方法

以下の必要書類を準備し、健康課まで提出してください。
1.小金井市ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
2.接種記録が確認できる書類(母子健康手帳、予防接種済証又は接種済みの記載のある予診票)
3.接種費用を支払った事実、その額及び接種回数を証明できる書類(領収書、明細書、支払い証明書等の原本に限ります)
4.氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し(住民票、運転免許証等)
5.振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードの写し(口座番号等確認用)
注記:接種記録が確認できる書類を添付することができない場合には、「ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書」の提出をもって申請することができます。接種した医療機関に発行を依頼してください。なお、証明書発行に係る文書料等は償還払いの対象とはなりません。

PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC(旧Adobe Reader)が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Get Adobe Acrobat Reader DC (新規ウインドウで開きます。)Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ

お問合わせ

健康課健康係
住所:〒184-0015 小金井市貫井北町5丁目18番18号 保健センター
電話:042-321-1240
FAX:042-321-6423
メールアドレス:s050499(at)koganei-shi.jp
注記:迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
また、お使いの端末やメールサービスの迷惑メール対策等により、回答メールが受信できなかったり、迷惑メールフォルダに格納されたりする場合があります。「@koganei-shi.jp」からメールを受信できるように設定してください。

本文ここまで


以下フッターです。

小金井市役所

〒184-8504 東京都小金井市本町6丁目6番3号

電話:042-383-1111(代表)
法人番号3000020132101(法人番号について)

本庁舎と第二庁舎の受付時間は、午前8時30分から午後5時まで、土曜、日曜、祝日と12月29日から1月3日までの間はお休みです。

Copyright © Koganei City. All rights reserved.
フッターここまでこのページのトップに戻る