里帰り等妊婦健康診査受診費用助成

東京都外の医療機関や助産所で妊婦健診を受診したため、市の受診票が使えず自費で支払った妊婦健診に関しては、以下のとおり健診費用を助成いたします。

次の1から2の条件を全てみたすもの

1. 小金井市民であるときに受診した妊婦健診
2. 助産所や都外医療機関で受診したため、市の受診票を使用できなかった妊婦健診

出産後1年以内に、次の1から4の書類を下記保健センターにご提出ください。

1. 「里帰り等妊婦健康診査受診費助成金交付申請書」（申請書は下記よりダウンロードできます。保健センターにもあります。）
2. 母子健康手帳の写し（1ページと妊娠中の経過のページ）（1ページ＝保護者名・年齢と出生届出済証明の記載されたページ、妊娠中の経過のページ＝領収書の日付と照し合せて確認します）
3. 自費で支払った妊婦健康診査の領収書のコピー（助成を受けようとする妊婦健診のもの）注記：領収書のほかに診療明細書等がある場合は、明細書のコピーを提出下さい
4. 未使用の妊婦健康診査受診票及び妊婦超音波検査受診票

• 振り込み先の銀行口座は、原則、妊婦の方ご本人の名義のものが必要です。お持ちでない場合は、下記リンク先の委任状を別途提出下さい
• 窓口申請の方は、口座番号等がわかるものをお持ちになってください
• ゆうちょ銀行を振込先として使用する際は、通帳の見開き1ページ目に記載されている店番号と口座番号が必要となります。

• 里帰り等妊婦健康診査受診費助成金交付申請書(PDF:56KB)
• 委任状(PDF:48KB)