助産院や東京都外の医療機関で妊婦健康診査を受けた方へ

助産院や東京都外の医療機関では、小金井市が交付した妊婦健康診査受診票等は使用できません。受診する場合は、一度全額自己負担してください。出産後1年以内の申請により、その費用の一部を助成します。
受診機関では、必ず領収書・診療明細書を受け取り、母子健康手帳に妊婦健康診査の記録をしてもらってください。また、未使用の各受診票もこども家庭センター（保健センター内）へ提出が必要ですので、大切に保管しておいてください。

次の1から2の全てに該当すること
1　小金井市に住民登録があるときに受診した妊婦健康診査
2　日本国内の助産院や都外医療機関で受診した妊婦健康診査

注記：全額自己負担した健診のみが助成対象です。 保険適用された医療費については対象外です。

出産日（または妊婦健康診査受診日）から1年以内

注記：4月1日出産の場合、翌年3月31日までにこども家庭センター（保健センター内）必着

1　「里帰り等妊婦健康診査受診費助成金交付申請書兼請求書」
下記よりダウンロードまたはこども家庭センター（保健センター内）で取得できます。

2　母子健康手帳の写し（2か所）
・1ページ目の「出生届出済証明」（出産前の場合は母子健康手帳の表紙）
・8から9ページ目の「妊娠中の経過」

3　対象日の領収書及び診療明細書の写し

4　未使用の受診票
妊婦健康診査・妊婦子宮頸がん検診・妊婦超音波検査受診票

5　振込先銀行口座が分かるもの（妊産婦本人名義のもの）
健康課で申請書を記入する場合のみ持参してください。提出は不要です。

• 里帰り等妊婦健康診査受診費助成金交付申請書兼請求書(PDF:56KB)
• 委任状(PDF:48KB)（妊産婦本人名義の口座が無い場合は、委任状も提出してください。）

こども家庭センター窓口（保健センター内）

助成回数は、未使用の受診票の枚数以内です。
受診票の種類により、1回あたりの助成限度額が異なります。金額については下記「妊婦健康診査」のページをご覧ください。

注記：助産院での健診は2から14回目のみが助成対象です。

申請書等が提出された翌月末頃に振込みます。

東京都外で新生児聴覚検査を受けた場合も一部助成が受けられます。 別途、申請が必要ですので詳細は「新生児聴覚検査」のページをご確認ください。