小規模多機能型居宅介護 指定申請・変更届
更新日:2024年10月18日
(介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所の指定(新規・変更・再開・廃止・休止・更新)の手続に関する申請書類を掲載しています。
なお、申請は郵送等で受け付けているほか、厚生労働省の「電子申請届出システム」による電子申請も受け付けています。
指定(更新)申請に係る提出書類一覧
指定(更新)申請に係る提出書類一覧(小規模多機能型居宅介護)(エクセル:16KB)
提出物の説明書類です。初めにご確認ください。また、こちらもあわせてご提出ください。
変更届に係る提出書類一覧
変更届に係る提出書類一覧(地域密着型サービス共通)(エクセル:33KB)
提出物の説明書類です。初めにご確認ください。また、こちらもあわせてご提出ください。
各種申請書
こちらから必要な様式をご利用ください。
別紙様式第二号(三) 廃止・休止届出書(エクセル:21KB)
添付書類様式等
付表第二号(六) 小規模多機能型居宅介護事業所の指定等に係る記載事項(エクセル:34KB)
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:218KB)
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:11KB)
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(エクセル:10KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(小規模多機能型居宅介護 令和6年6月以降)(エクセル:171KB)
お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話:042-387-9822(給付) 042-387-9921(保険料)
FAX:042-384-2524 (複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。)
メールアドレス:s050399(at)koganei-shi.jp
注記:迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
また、お使いの端末やメールサービスの迷惑メール対策等により、回答メールが受信できなかったり、迷惑メールフォルダに格納されたりする場合があります。「@koganei-shi.jp」からメールを受信できるように設定してください。