認知症対応型通所介護 指定申請・変更届
更新日:2023年5月25日
(介護予防)認知症対応型通所介護の指定(新規・変更・再開・廃止・休止・更新)の手続に関する申請書類を掲載しています。
なお、申請は郵送等で受け付けているほか、厚生労働省の「電子申請届出システム」による電子申請も受け付けています。
指定(更新)申請に係る提出書類一覧
指定(更新)申請に係る提出書類一覧(認知症対応型通所介護)(エクセル:16KB)
提出物の説明書類です。初めにご確認ください。また、こちらもあわせてご提出ください。
変更届に係る提出書類一覧
変更届に係る提出書類一覧は、地域密着型サービス共通です。リンクの「地域密着型通所介護」のページのものをご確認ください。
各種申請書
こちらから必要な様式をご利用ください。
添付書類様式等
(付表2−1)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(単独型・併設型)(エクセル:30KB)
(付表2−2)認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項(共用型)(エクセル:31KB)
(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:304KB)
(参考様式5)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(エクセル:10KB)
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(認知症対応型通所介護)(エクセル:193KB)
指定(更新)申請時または加算の取得状況に変更がある場合は、ご提出ください。
お問合わせ
介護福祉課介護保険係
電話:042-387-9822(給付) 042-387-9921(保険料)
FAX:042-384-2524 (複数の課で共用しているため、介護福祉課宛とご記入ください。)
メールアドレス:s050399(at)koganei-shi.jp
注記:迷惑メール対策のため、メールアドレスの表記を一部変更しております。お手数ですが、メール送信の際は(at)を@に置き換えてご利用ください。
また、お使いの端末やメールサービスの迷惑メール対策等により、回答メールが受信できなかったり、迷惑メールフォルダに格納されたりする場合があります。「@koganei-shi.jp」からメールを受信できるように設定してください。