認知症対応型共同生活介護 指定申請・変更届
更新日：2025年3月28日
（介護予防）認知症対応型共同生活介護の指定（新規・変更・再開・廃止・休止・更新）の手続に関する申請書類を掲載しています。
令和8年4月1日以降は原則、厚生労働省の「電子申請届出システム」で提出をお願いします。同システムで提出していただいた場合、市役所開庁日2日から3日以内に受付についての通知を登録していただいたメールアドレス宛に送信します。
添付書類の登記事項証明書については、法務省の「登記情報提供サービス」を利用することが有効です。
「登記情報提供サービス」を利用しない場合、登記事項証明書の写しをPDF等の形式で「電子申請届出システム」に添付してください。加えて、登記事項証明書の原本（直近3か月以内に発行されたもの）を窓口持参または郵送で提出してください。
指定（更新）申請に係る提出書類一覧
指定（更新）申請に係る提出書類一覧（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：16KB）
提出物の説明書類です。初めにご確認ください。
変更届に係る提出書類一覧
変更届に係る提出書類一覧（地域密着型サービス共通）（エクセル：35KB）
提出物の説明書類です。初めにご確認ください。
各種申請書
電子申請届出システムを利用する場合、システムに直接入力するため、エクセルファイルでの作成は不要です。
別紙様式第二号（三） 廃止・休止届出書（エクセル：21KB）
添付書類様式等
電子申請届出システムを利用する場合、付表第二号（七）については、システムに直接入力するためエクセルファイルでの作成は不要です。
付表第二号（七） 認知症対応型共同生活介護事業所の指定等に係る記載事項（エクセル：25KB）
標準様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：217KB）
標準様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
標準様式7 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：10KB）
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（認知症対応型共同生活介護 令和7年4月以降）（エクセル：157KB）
指定（更新）申請時または加算の取得状況に変更がある場合は、ご提出ください。
協力医療機関に関する届出について
令和6年度介護報酬改定に伴い、認知症対応型共同生活介護事業所は1年に1回以上、協力医療機関との間で入所者・利用者の病状が急変した場合等の対応を確認するとともに、協力医療機関の名称等を指定権者に届け出ることが義務付けられました。
各年度末までに「協力医療機関に関する届出書」と「各医療機関との協定内容が分かる書類（写し等）」を郵送等でご提出ください。
こちらからダウンロードしてご使用ください。
令和6年度介護報酬改定における改定事項について（抜粋）（PDF：600KB）
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